招标代理公司（立即查看） 受业主单位（立即查看） 委托，于2024-03-29在采购与招标网发布 酒泉市医疗保障局购买第三方专业机构参与医保基金监管飞行检查和智能审核服务项目。现邀请全国供应商参与投标，有意向的单位请及时联系项目联系人参与投标。 （略）第三方专业机构参与医保基金监管飞行检查和智能审核服务（略）办公厅》（甘政办发〔（略）〕6号）、《（略）财政（略）发展改革委员会的通知》、《（略）印发的通知》酒政办发〔（略）〕（略）号等（略）采购限额（略）”对“（略）第三方专业机构参与医保基金监管飞行检查和智能审核服务项目”进行采购，（略）、甘肃中（略）三家单位参与本项目的投标活动。现将相关事宜公告如下：一、项目编号：Z（略）ZB（略）-（略）号二、采购内容（略）第三方专业机构参与医保基金监管飞行检查和智能审核服务项目进行采购，内容包括：（一）（略）年度第三方专业机构参与医保基金监管飞行检查服务（以下简称“飞检服务”）以基金监督检查业务为核心，以切实加强医保基金监管工作，提升医保基金监管工作的科学化、专业化水平为目标，利用自身专业能力和创新信息（略），根（略）要求开展大数据（略）析筛查和（略）检查服务。（二）（略）年度第三方专业机构参与医保基金智能审核服务（以下简称“智能审核服务”）依托（略）的智能监管模块基础版本，积极完善更加适（略）实际的智能监管体系，综合运用大数据（略）析等信息技术，构建贯穿事前、事中审核全过程、“（略）+线下”相结合的新型基金稽核工作机制，实现住院医保基金审核全覆盖，有效规范医疗机构诊疗服务行为，防范基金（略）风险，全面（略）医保基金智能监管化水平，确保（略）落地应用工作（略）前列。三、服务要求（一）飞检服务以基金监督检查业务为核心，以切实加强医保基金监管工作，提升医保基金监管工作的科学化、专业化水平为目标，利用自身专业能力和创新信息（略），根（略）要求开展大数据（略）析筛查和（略）检查服务。A.服务团队组织架构成（略）医保基金监管服务项目组，根据工作（略）工不同，下设监管领导组、专家指导组、服务队（略）。基金检查领导组（监管督查）：（略）相关领导担任，负责对基金监管检查工作合规性、合法性、合理性及科学性进行监督。专家指（略）专家组成员组成，包括临床医学、药学、病案学专家、财会类专家，专家达到副主任医师、药师、技师及以上级别并具有医（略）筛查的疑似问题数据进行核查，提供专家支持。第三方服（略）资深成员组成，负责数据提取、数据（略）析、资料（略）理提交、（略）体协调，服务支持等工作。B.具体服务内容1.针（略）定点医药机构（略）家二级以上定点公立医疗机构、（略）家开展住院业务的定点民营医疗机构（略）卫生院对（略）年度医疗保障基金结算数据（略）上半年和下半年进行两次大数据（略）析筛查。（略）年度1-6月医疗保障基金结算数据（略）析筛查结果于（略）年7月完成（略），（略）年度7-（略）月医疗保障基金结算数据（略）析筛查结果于（略）年（略）月完成（略）。2.对酒（略）、酒（略）、（略）等（略）家二级及以上公立定点医疗机构和（略）家开展住院业务的定点民营医疗机构全部进行（略）检查；对基层医疗机构年度住院达（略）人次的进行（略）检查，其他被检定点医疗机构进行病历集中审核，有重要疑点的进一步（略）检查；随机抽取定点（略）售药店和诊所共（略）家全部进行（略）检查（其中：（略）5家、（略）、（略）、（略）、（略）不少于4家，肃北、阿克塞不少于2家）。3.（略）检查和病历抽审主要内容包括：医保法律法规和政策执行情况、医保病人住院管理情况、医保收（略）运行情况、三大目录管理情况、特殊疾病门诊购药管理情况、普通门诊刷卡购药情况、医疗纠纷赔偿与医保关系、以及定点医疗机构DIP（略）后存在违法违规问题的检查。要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，深化大数据筛查（略）析和监管应用。其中病历抽审数量按以下标准完成：三级公立医疗机构抽审不低于（略）份家，二级公立医疗机构抽审不低于（略）份家，一级公立医疗机构抽审不低于（略）份家，民营医疗机构抽审不低于（略）份家。4.（略）检查的同时开展医保基金使用违法违规问题和DIP付费改革下医保基金监管工作等内容的集中培训。同时，完成陈述申辩和定性定量等复审工作，完成飞行（略）重合违规数据筛查剔除工作。检查工作结束后，完成飞行检查（略）体工作报告和DIP付费改革下医保基金监管的工作建议。5.协助抽查和（略）（（略）、（略））医保经办工作质量，对经办机构内审制度、基金稽核制度、履约检查情况、相关医保待遇（略）及医保费用的（略）、缴费、参保等方面进行综合检查。6.通过数据（略）析和专家参与协助查处协议期内投诉举报问题线索。C.基金监管飞行检查服务方式1.基础数据服务应用相关技术手段提高医疗基础数据质量，完成定点医药机构就诊明细数据的提取及标准化工作，以使定点医药机构（略）的数据明细度和维度能达到全面监管的要求。2.基金监管大数据（略）析服务（上半年，下半年）全面提取（略）年度定点医药机构基础数据（略）上半年和下半年两次开展医保审核大数据（略）析工作，从医学药学的维度，对医保大数据进行全面深入的（略）析和挖掘。对医保基金的使用中出现的不规范情况进行数据挖掘和宏观及微观的数据（略）析。帮助医保基金管理者全面、深入地了解医保基金管理现状，并能够为医保管理政策制定者提供政策调（略）的数据依据。3.（略）核查服务根据大数据（略）析结果及基础数据质量，按照酒（略）要求确（略）本次检查方向及检查内容。总体服务包括确定审核规则、医学专家团队组建、（略）监管检查、汇总检查结果等环节。按照国家（略）打击欺诈骗保飞行检查工作需求，按酒（略）要求进行组织和（略）工，配合（略）开（略）医疗保障基金使用情况（略）检查工作。4.疑点问题专家论证服务当与定点医药机构之间出现涉及违规单据的临床争议，经过多次沟通反馈，双方无法达成一致意见的，（略）的协助下发起专家评审，最终形成确认金额。5.核查（略）析报告及检查资料（略）理服务根据检查结果对检查当中发现的问题，需要留存底稿证据，并要求当事人及单位负责人按照执法文书要求在相关执法文书上签字认可。对证据充（略）的问题，（略）类汇总结果金额。对于检查范围受限或者其他被检查单位不配合的原因，造成无法得到确切金额的检查事项，属于检查结果的保留意见，要详细描述情形，并评价其可能（略）根据酒（略）要求撰写检查报告。检查报告的内容包括：检查过程、发现问题、相关证据、检查结论和处理建议等。检查组一般应当在检查结束后5个工作日内将检查报告、检查记录、相关证据材料等报送组织实施监管检查的医疗保障部门。D.基金监管飞行检查服务人员要求1.配以不少于4名副高级及以上的医药卫生专业人员、2名信息专业人员、1名资料（略）理人员、1名协调人员等专业人员，组成第三方服务团队。2.医药卫生专业人员要具有医学、药学、护理学等医学类副高级及以上专业技术职称，需提供相关职称证书复印件并加盖投标人公章。3.信息技术人员要具备下列条件：（1）具备丰富的信息技术工作经验及完善信息技术技能，熟悉（略），可熟练操作Oracle、DB2、MySQL、SQLServer等数据库。（2）具备大数据（略）析工作能力。（3）熟悉各类医保定点机构医保工作流程（略）的医保政策。（4）具备医保基金飞行检查或医保基金第三方监管服务经验。（5）（略）德良好，近3年来在工作中未受到有关部门的处理处罚。（二）智能审核服务A.完善审核规则5月底前完成本地化规则库的优化配置工作。一是在全面应用国家、（略）级规则库的基础上，将历年国家、（略）飞行检查、日常稽核形成的负面清单嵌入规则库，进一步完善本地规则库，使规则设置更加精准、科学、合理。二是不断完善知识库内容，拓宽知识库的应用范围，保持其在行业内的权威性和专业性，并努力将其推行成为行业标准。三是收集各地医保智能审核工作动态，根（略）的实际情况与管理要求，持续完善现有审核规则的内涵细目。四是探索新的审核规则。通过数据挖掘，针对发现重点问题开展研究，制定解决方案，将其成果形成数字化、逻辑化的电子规范，应用到医保智能审核等工作中，并在应用中根据客观实际情况不断完善。五是加强对国家医保政策的研究、关注各地医保管理的实际动态，研发新的审核规则。B.全流（略）应用技术培训指导积极开展以岗培训，对医保（略）操作、两定机构违规问题的审核和确认等内容，进行定期或不定期培训。审核工作开展之初和年中，（略）本（略）（（略）、（略））医保经办机构和定点医疗机构工（略）操作、违规问题相关规则设置及专业知识解读，开展两次（略）培训（（略）巡回覆盖），并实时答疑（略）操作相关问题，解决堵点，确保医保经办机构和医疗机构审核工作人员能够熟练（略）。每月通过（略）对医疗机构违规问题开展相关规则政策及专业知识解读，先培训，再进入审核流程，提升医保经办机构医保基金智能监管效能。C.全覆盖进行医保基金智能审核服务利用甘肃（略），配备具有副高以上专业技术职称的医学、药学、护理学、信息类等相关专业人员，并熟练掌握医保相关政策，（略）定点医疗机构（略）年1月1日至（略）月（略）审核业务，包含初审-反馈-申诉-复审等审核流程，同时，对医保经办机构工作人员以岗代训，使其能够熟练掌握审核全流程。按照相关文件要求，（略）定点医疗机构发生的医疗费用和明细进行全方位（略）%筛查，对筛查数据逐一进行人工校验筛选后再下发医疗机构，按月审核按月拒付，并于审核完成5个工作日内形成书面报告提交医保经办机构。D.申诉（合议）评审服务聘请权威的医保、医疗、药学、信息专家（略））沟通申诉（合议（略）证据、申诉理由、申诉附件（略）、（略）核查病历等方式，评判申诉（合议）是否通过（略）反馈至医疗机构，完成全审核流程并提供专家咨询服务和专家论证服务。当与定点医药机构之间出现涉及违规单据的临床争议，经过多次沟通反馈，双方无法达成一致意见的，（略）的协助下发起专家评审，选派相关医学专家（略）与医疗机构面对面进行陈述申辩，最终形成确认金额。E.推动事前提醒功能应用推动事前提醒功能应用。一是指导定点医疗机（略）中嵌入规则，开展事前提醒，督促指导定点医疗机构完成事前提醒接口改造工作及应用。在患者就医登记、医师开医嘱（处方）时，发生违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药，不合理收费行为时实时提醒。二是通过事后审核违规（略）析，梳理明确的违规项目和违规内容，并将相关审核规则完善到事前、事中接口中。通过事前提醒，告知医疗服务提供者，及时预警不合规的医疗服务行为，从而使事前提醒功能得到充（略）应用，使同类问题在事前环节实现预警、提示，防止重复发生。事前提醒功能应用在7月份前实现定点医疗机构全覆盖，并实时常态化动态更新维护。F.做好大数据（略）析服务按月加载数据，按月完成全流程审核服务工作，并于审核完成5个工作日内形成工作报告。定期开展医保审核大数据（略）析工作，从医学药学的维度，对医保大数据进行全面深入的（略）析和挖掘。帮助医保基金管理者全面、深入地了解医保基金管理现状，并能够为医保管理政策制定者提供政策调（略）的数据依据，数据统计（略）为季度（略）析报告、定点医疗机构专项（略）析报告和临床医学专项（略）析报告。1.季度（略）析。按照定点医疗机构类别、（略）域、规则、金额等进行（略）类统计（略）运行（略）在技术及核查规则设置方面的调（略），按照定点医疗机构类别、（略）域、规则、金额等统计（略）类进（略）工作存在的问题及意见，并提出下一阶段的工作计划。2.定点医疗机构专